Pruebas diagnósticas

1.- Electrocardiograma


El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica del corazón que se produce en cada ciclo cardiaco. Esta actividad eléctrica (microvoltaje) se obtiene desde la superficie corporal del paciente y se recoge en un soporte gráfico para su estudio detallado. El aparato con el que se obtiene el electrocardiograma se llama electrocardiógrafo.


ECG normal de 12 derivaciones

Para la recogida de la actividad eléctrica por el electrocardiógrafo, se necesitan diez electrodos (4 en las extremidades y 6 sobre el pecho) con lo que se obtienen 12 derivaciones que suministran una detallada información panorámica del corazón.

Registro de un ECG de reposo


Se usa para medir el ritmo y la regularidad de los latidos cardíacos, el tamaño de las aurículas y ventrículos, signos de isquemia (falta de riego coronario) trastornos del ritmo (arritmias) y de la conducción (bloqueos), control de los marcapasos implantados, así como otras muchas anomalías que informan con precisión sobre la mayoría de los procesos patológicos que pueden afectar al corazón.

ECG diagnóstico de un infarto agudo de miocardio

Es una prueba sencilla, accesible, rápida, barata, que no produce ninguna molestia al paciente y exenta de riesgo. 

El paciente debe permanecer en reposo, acostado, relajado, sin hablar, con un ritmo respiratorio normal y con los brazos y las piernas inmóviles. A veces, el médico puede pedirle al paciente que contenga la respiración durante unos segundos. Cualquier movimiento puede alterar los resultados. 

Dr. W. Einthoven con un prototipo de electrocardiógrafo
El ECG fue inventado por el médico alemán Willen Einthoven hace más de un siglo. Sus bases siguen inalteradas. No obstante, han aparecido nuevas modalidades cmo el ECG de esfuerzo (ergometría), el de Holter, el registrador de eventos, la transmisión del ECG vía telefónica, etc.



2.- ECG de esfuerzo (ergometría)

La ergometría, también conocida como prueba de esfuerzo, es la realización de ejercicio físico en tapiz rodante o bicicleta estática, mientras se monitoriza el ritmo del corazón y la presión arterial. Es una prueba diagnóstica fundamental para la detección de la angina de pecho en pacientes con dolor torácico. Con ella, se intenta reproducir el dolor sometiendo el corazón a un esfuerzo físico intenso, a la vez que buscar alteraciones electrocardiográficas en ese momento que pudieran estar ausentes en situación de reposo.



Además de ayudar al diagnóstico correcto, la ergometría es útil para valorar el pronóstico en aquellos pacientes con enfermedad coronaria ya conocida, así como para valorar el efecto del tratamiento. La ergometría también puede usarse para determinar cuál es el nivel de esfuerzo físico apropiado para cada persona.

El paciente deberá llevar ropa ligera y calzado cómodo, preferiblemente zapatillas deportivas. No se de hacer la ergometría después de una comida (2-3 horas) ni realizarla tras un ayuno prolongado por el riesgo de que se produzca una hipoglucemia.

La ergometría tiende a reproducir el mayor esfuerzo posible, alcanzando incluso el umbral del cansancio o máximo nivel de resistencia. Si en este proceso el paciente experimenta dolor en el pecho debe comunicarlo al médico.

Registro electrocardiográfico durante la ergometría
 El paciente se conecta a un monitor en el que se visualiza en tiempo real y de forma continua el electrocardiograma bajo la estricta vigilancia de un médico. Se inicia el ejercicio de forma suave, en cinta rodante o en bicicleta. Cada tres minutos el nivel de esfuerzo se incrementa de forma automática, aumentando la velocidad de la cinta ergométrica y su pendiente, para que el corazón se acelere hasta alcanzar la frecuencia cardiaca máxima predeterminada que varía en función de la edad y el sexo. También la presión arterial se controla cada tres minutos.

La prueba se detiene al alcanzar el objetivo buscado o, antes, si aparecen síntomas y signos como dolor en el pecho, cansancio excesivo, arritmias, bloqueos, alteraciones de la presión arterial, etc., pasándose entonces  a la fase de recuperación.

Es muy importante que se intente realizar el máximo esfuerzo posible para que los resultados de la prueba sean fiables.

A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que  pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del  paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.) y los específicos del procedimiento.


 Los riesgos de las pruebas de esfuerzo son mínimos y raros e incluyen mareos, caídas, irregularidades de los latidos cardiacos. Sólo en caso de que existiera una enfermedad grave en el corazón, puede haber riesgo de arritmias graves, desvanecimiento, dolor fuerte en el pecho u otros síntomas que, en estos casos de especial gravedad. Excepcionalmente se reportan algunos casos de parada cardíaca que suele recuperarse con las maniobras habituales de resucitación.



3.- Electrocardiograma de Holter

El Holter es un dispositivo electrónico de pequeño tamaño que registra y almacena el electrocardiograma del paciente durante al menos 24 horas de forma ambulatoria (en el domicilio, sin necesidad de llevarlo a cabo en el hospital). Suele emplearse en pacientes con sospecha de arritmia cardiaca o para diagnosticar una isquemia (falta de riego sanguíneo) del músculo cardiaco.

Cómo se realiza el Holter

Al paciente se le colocan en el tórax varios electrodos conectados a un registrador del tamaño de un teléfono móvil, que funciona con baterías. Tiene una banda de sujeción que se lleva sobre el hombro o alrededor de la cintura. Transcurrido el tiempo de registro de la actividad eléctrica del corazón (normalmente 24-48 horas), el dispositivo se conecta a un ordenador donde se descargan todos los datos recogidos, se procesan y se obtiene información muy útil sobre la frecuencia cardiaca y las posibles alteraciones del ritmo (arritmias).

Las principales indicaciones de un ECG de Holter son:
.- Palpitaciones y taquicardias de origen no filiado
.- Sospecha de bloqueos intracardiacos por mareo intenso o síncope de origen no aclarado.
.- Sospecha de isquemia por angina subclínica, variante o isquemia silente.
.- Sospecha de una posible muerte súbita.
.- Evaluación post-infarto.
.- Evaluación del seguimiento de los marcapasos y desfibriladores implantados.
.- Evaluación de la terapia cardiovascular

Cuando los síntomas son poco frecuentes el Holter convencional tiene una eficacia limitada, ya que el periodo de registro puede no coincidir con el momento en que se manifieste ese síntoma concreto. En estos casos se utiliza un Holter implantable subcutáneo, de tamaño más pequeño y que se coloca bajo la piel mediante anestesia local. Tiene dos placas en su superficie que actúan a modo de electrodos, registrando de así una derivación del electrocardiograma y almacenando de forma continua la actividad eléctrica del corazón en una memoria. 
Al paciente se le proporciona un activador externo o pulsador (enseñándole previamente cómo debe usarlo) que tendrá que activar o pulsar en el caso de presentar síntomas (como palpitaciones, latidos irregulares, mareo, dolor en el pecho, etc.); en ese momento se graba la información del electrocardiograma para que cuando el paciente acuda a la visita con el cardiólogo este pueda recoger la información del dispositivo. De esta manera lo que se consigue es que se pueda establecer una relación entre los síntomas que presenta el paciente y las alteraciones que puedan aparecer en el electrocardiograma durante esos episodios, sabiendo si la causa de los síntomas son arritmias y, en caso de que las haya, tratarlas convenientemente. La duración del holter implantable es de aproximadamente 12 meses, con la posibilidad de realizar hasta 400 activaciones (pulsaciones del botón).


El paciente

Durante el tiempo que lleve el Holter (24-48 horas en caso de ser un Holter externo) el paciente deberá realizar su actividad cotidiana diaria sin limitaciones. El paciente recibirá una hoja con sus datos y la hora de inicio de la grabación, donde anotará las posibles incidencias que perciba (palpitaciones, latidos irregulares, mareo, dolor en el pecho, etc.). Esto permitirá que el cardiólogo analice el registro del electrocardiograma justo en el momento en que se produjo la molestia.



4.- Ecocardiograma-Doppler


La ecocardiografía emplea ondas sonoras para producir una imagen plana (2D) o tridimensional (3D) del corazón y ver cómo funciona. Según el tipo de estudio ecocardiográfico que se realice, puede determinarse el tamaño, la forma y el movimiento del músculo cardíaco. Este estudio también puede mostrar cómo funcionan las válvulas cardíacas y cómo circula la sangre por el corazón. La ecocardiografía también puede suministrar información sobre las arterias. 
Permite obtener la  anatomía del corazón,  además de una imagen en movimiento de la actividad cardíaca y de los flujos sanguíneos. La prueba se realiza en reposo, o antes o después de someter al corazón a un esfuerzo de estrés (con ejercicio físico en una bicicleta estática o una cinta de andar). 
Tipos de ecocardiogramas:
Existen varias pruebas diagnósticas para calibrar el funcionamiento del corazón.


  • Ecocardiografía transtorácica (ETT): es la que más se utiliza. Ayuda a visualizar el corazón mediante el desplazamiento de la sonda sobre el tórax y la pared abdominal superior. Permite obtener imágenes del corazón desde distintos ángulos, que varían según la posición de la sonda.

  • Ecocardiografía transesofágica (ETE):está técnica ofrece una calidad mejor de imágenes debido a la proximidad del corazón. Se realiza insertando un endoscopio en el esófago.
¿Para qué sirve un ecocardiograma?
Se utiliza para estudiar el tamaño del corazón y su función como bomba para enviar la sangre al resto del cuerpo. También para detectar alteraciones de las paredes del corazón y su movimiento, así como la forma y funcionamiento de las válvulas cardíacas.
Cada vez más se usa como técnica diagnóstica no invasiva que ayuda a detectar o descartar síntomas que podrían tener un origen cardíaco: ahogo (disnea). Es un elemento básico para el control y seguimiento médico o después de una operación quirúrgica.
Diagnosticar y vigilar el funcionamiento de las válvulas cardíacas. Puede ayudar a estimar la cantidad de sangre que bombea el corazón a partir del ventrículo izquierdo y detectar trastornos valvulares.

  • Descubrir la causa de una insuficiencia cardíaca. 
  • Investigar una endocarditis.
  • Detectar derrames del pericardio.
  • Determinar una cardiomiopatía.
  • Detectar coágulos de sangre y tumores en el corazón.
  • Evaluar la función cardíaca después de un infarto de miocardio  y hacer un seguimiento.
  • Esencial en el estudio de cardiopatías congénitas.
  • El ecocardiograma también se utiliza para aclarar y explicar la gravedad de los soplos cardíacos (ruidos cardíacos añadidos causados por variaciones en las estructuras de las válvulas).
¿Cómo se realiza una ecocardiografía transtorácica?
La ecocardiografía utiliza ultrasonidos que envía sonidos -inaudibles para el oído humano- hacia las estructuras del corazón.
Se coloca un transductor –un dispositivo que transmite ondas sonoras de alta frecuencia- en las costillas cerca del esternón, apuntando hacia el corazón.
Cuando los ecos de las ondas sonoras rebotan son transmitidos como impulsos eléctricos, y recibidos por un monitor de vídeo, que los convierte en imágenes del movimiento del corazón.  También permite visualizar las estructuras del músculo cardíaco. Las imágenes, -que pueden ser bimensionales o tridimensionales dependiendo de la máquina y de la parte del corazón evaluada-, se pueden imprimir o grabar. Funciona como el sónar de los submarinos.
¿Cómo se realiza una ecocardiografía transesofágica?
Una vez anestesiada la parte posterior de la garganta, se introduce una sonda provista de un transductor ecocardiográfico que puede acercarse hasta el esófago y estómago. Permite conseguir imágenes de alta calidad. Esta técnica se suele utilizar para estudiar casos que requieren mucha precisión diagnóstica, por ejemplo en pacientes que necesitan cirugía cardíaca (mejor detalle de las válvulas dañadas..).
¿Qué es un ecocardiograma Doppler?
Un  ecocardiograma-doppler-color, se usa para estudiar el flujo sanguíneo en los vasos periféricos y en el corazón. Se emplea para analizar la dirección, sentido, velocidad y aceleración de la sangre. Esta prueba permite valorar si una válvula no cierra bien, si es más estrecha, e incluso detalles del movimiento de las estructuras cardíacas.

Preparación para un ecocardiograma
No se necesita ninguna preparación para hacer un ecocardiografía transtorácica.
Si tienen que hacerle un ecocardiograma transesofágico, no debe tomar líquidos ni sólidos durante al menos seis horas anteriores a la prueba.

¿Qué ocurre durante un ecocardiograma?
Esta prueba puede durar entre diez a treinta minutos. Se aplica una pequeña cantidad de gel en el lado izquierdo del tórax antes de pasar el transductor para ayudar a la transmisión de los ultrasonidos. Se colocan electrodos en el tórax. Sentirá una ligera presión sobre el pecho a causa del transductor. Es posible que le pidan que respire profundamente para coger aire y llenar los pulmones o que gire hacia su lado izquierdo.


5.- Cateterismo cardíaco y coronariografía

El cateterismo cardiaco es una técnica invasiva que facilita el análisis detallado de la anatomía del corazón y de las arterias coronarias y evaluar al mismo tiempo la dinámica cardíaca. La angiografia coronaria o coronariografía es una técnica que, unida al cateterismo cardiaco, permite conocer en detalle la estructura y dinámica de las arterias coronarias encargadas de aportar sangre y oxígeno al músculo cardíaco. 
Sala de hemodinámica para realizar cateterismos
Se emplea para ello diversos catéteres (largos tubos de material maleable) que se introducen hasta el corazón, pulmón, grandes vasos y arterias coronarias.
El procedimiento analiza estructuras cardiovasculares, visualiza movimientos de la sangre, mide presiones y volúmenes, estudia la competencia de las válvulas, investiga posibles cortocircuitos, informa de posibles anomalías congénitas, permite extraer pequeñas muestras miocardicas para su análisis anatomopatológico (biopsias) y, en fin, suministra una valiosa información que ayuda poderosamente a establecer un diagnóstico de máxima certeza.
catéteres cardíacos

La angiografía coronaria (coronariografía) es una técnica que complementa al cateterismo, realizándose en el mismo acto. Por medio de la inyección de un contraste radio-opaco, permite ver en detalle todo el árbol coronario para así poder identificar posibles anomalías (estenosis) u oclusiones completas. Es una prueba de gran valor para diagnosticar en todo detalle la enfermedad coronaria y sus consecuencias.

Ambos procedimientos aportan una serie de datos imposibles de obtener con otras pruebas.
El objetivo del cateterismo y la coronariografía es doble: Efectuar un diagnóstico de certeza y proveer al paciente de algunos tratamientos mecánicos (angioplastia y stent) de enorme eficacia.
Angiografía de la arteria coronaria derecha. La flecha marca el punto de una estenosis severa
Las aplicaciones más comunes son:
1.- Apertura de vasos estenosados con ayuda de baloncillos inflables (angioplastia) seguida de la colocación intraarterial de muelles (stents) para mantener la permeabilidad de la arteria. En el infarto agudo de miocardio la técnica permite inyectar in situ agentes antitrombóticos que disuelven el coágulo que habitualmente ocluye la arteria comprometida (trombolisis).
Stent en el interior de una arteria.

2.- Implante de prótesis aórticas para solucionar estenosis (estrechamientos congénitos o adquiridos). Apertura de vávulas estenosadas (básicamente la válvula mitral: valvuloplastia)
3.- Reparación de algunos defectos congénitos como cierre de tabiques incompletos, apertura de estenosis, cierre de falsos conductos (ductos arterioso persistente), etc.
          El cateterismo cardíaco, al ser un procedimiento invasivo y por tanto sujeto posibles complicaciones (infecciones, parada cardíaca, hemorragia,etc.) hay que llevarlo a cabo en salas especiales provistas de radiología y bajo la supervisión y actuación de personal sanitario altamente cualificado.        
            Suele utilizarse una arteria periférica (femoral, humeral, radial, etc.) para introducir los catéteres. No es necesaria la anestesia general, sino la local.

 Los catéteres se hacen progresar hasta el corazón bajo control radiológico.
Puntos periféricos para la entrada de catéteres

 Todo el procedimiento se registra en vídeo para su posterior evaluación al detalle.
           Aunque el procedimiento en manos expertas es muy seguro no hay que olvidar que al ser un procedimiento diagnóstico invasivo no está exento de un riesgo potencial que el paciente debe aceptar mediante consentimiento informado. Entre estas complicaciones cabe destacar:
            a.- Arritmias más o menos complejas.
            b.- Paradas cardiocirculatorias habitualmente resueltas con cardioelectroshock sincronizado.
            c.- Hemorragias locales.
            d.- Dolor anginoso transitorio y dolor posterior en la zona de acceso.
            e.- Infecciones.
            f.-  Trombosis locales.
            g.- La perforación y rotura de estructuras cardiovasculares es excepcional.
           





6.- Estudio electrofisiológico (EEF)
El estudio electrofisiológico es una prueba utilizada para el diagnóstico preciso de las alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias). Permite conocer el tipo y gravedad de la arritmia en estudio, el punto exacto donde se origina y sus consecuencias clínicas y hemodinámicas. Una vez clasificada la arritmia el estudipo facilita el conocimiento de aquellas terapias que mejor combatirán el trastorno del ritmo.


¿En qué consiste?
El corazón dispone de un sistema eléctrico de conducción del estímulo, que se encarga de emitir los impulsos necesarios para marcar el ritmo adaptándolo a las necesidades del organismo.
Las arrjitmias pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: a.) Las rápidas o taquiarritmias y b.) las lentas o bradiarritmias.
El estudio electrofisiológico (EEF) es capaz de investigar hasta los más íntimos mecanismos de producción y perpetuación de estos trastornos del ritmo.


¿Cómo se realiza?
Para la realización del estudio electrofisiológico es necesario que el paciente esté en ayunas. Antes del inicio de la prueba se suministra un tratamiento ansiolítico. No es necesaria la anestesia general.
Se le aplica anestesia local en la zona de punción (venas y/o arterias de ingle, brazo o cuello) para que la punción no resulte dolorosa, y se introducen catéteres (cables finos, largos y flexibles) que se dirigen al corazón por medio de rayos X (radioscopia) o de otro tipo de sistemas de localización que no requieren radiación (sistema Navex ©).
           Los catéteres sirven para registrar de forma permanente la actividad eléctrica del corazón desde su interior, definir el tipo de arritmia y dónde se localiza. La actividad eléctrica se muestra en unos monitores. Los catéteres también pueden servir como marcapasos si se conectan un aparato estimulador externo.
           A veces es necesario suministrar algún fármaco durante la prueba para precisar el diagnóstico de la arritmia. En otras ocasiones se requerirá aplicar una descarga eléctrica. Para ello se anestesia al paciente.
           El procedimiento tiene una duración variable, pudiendo durar entre 30 minutos y varias horas.
           Cuando termina, el paciente tiene que permanecer en reposo varias horas más, para evitar complicaciones en la zona de punción. 

¿Qué riesgos tiene esta prueba?
A pesar de que la técnica esté indicada adecuadamente y de que se realice de forma correcta, se pueden presentar efectos indeseables:
Leves. Es habitual que el paciente note palpitaciones durante algunos momentos del estudio, ya que son provocadas por los catéteres o por el efecto de la medicación administrada. En ocasiones es necesario aplicar un choque eléctrico para resolver algún problema súbito. En la mayoría de pacientes solo habrá una leve molestia en la zona de punción o la aparición de un hematoma que se reabsorberá casi siempre espontáneamente.

Graves. Son raras complicaciones como flebitis, trombosis venosa o arterial, hemorragias en las que sea necesario realizar una transfusión. Muy rara la perforación cardiaca con taponamiento cardiaco, la embolia pulmonar o sistémica. Se trata de complicaciones excepcionales que requieren una actuación urgente. Al tratarse de un procedimiento invasivo, tiene una tasa de mortalidad, aunque se trata de una complicación muy infrecuente (1 paciente de cada 3.000 en los que se realiza el estudio).


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